Ikhtisar Pemeriksaan Fisik Dan Pengumpulan Riwayat

Ikhtisar Pemeriksaan Fisik dan Pengumpulan Riwayat Kesehatan

Ada tiga area penting yang akan dibahas: 

1. riwayat kesehatan

2. pemeriksaan fisik

3. catatan tertulis atau "laporan tertulis"

untuk orang dewasa, riwayat komperhensif mencangkup "Mengidentifikasi Data dan Sumber Riwayat, Keluhan Utama, Penyakit Saat Ini, Riwayat Kesehatan Masa Lalu, Riwayat Keluarga, Riwayat Pribadi dan Sosial, dan Tinjauan Sistem". Pasien yang baru masuk rumah sakit atau klinik patut dilakukan pengkajian riwayat kesehatan yang komperhensif, dalam hal ini paling tepat dilakukan dengan wawancara yang spesifik.

Membedakan Data Subyektif Dan Obyektif

1. Data Subyektif: yaitu data yang diutarakan pasien secara langsung kepada kamu
2. Data Obyektif: yaitu data yang kamu temukan saat pemeriksaan fisik

KOMPONEN RIWAYAT KESEHATAN

Identifikasi Data

1. Mengidentifikasi Data - Usia, Jenis Kelamin, Pekerjaan, Status Pernikahan
2. Sumber Riwayat - Bisa dari pasien, anggota keluarga, teman, surat rujukan, atau rekam medis

Reabilitas

1. Bervariasi sesuai dengan ingatan, rasa percaya, dan mood pasien

Keluhan Utama

1. Yaitu satu atau lebih gejala yang menimbulkan kekhawatiran kepada pasien, sehingga pasien mencari perawatan ke rumah sakit

Penyakit Saat Ini

1. Menjelaskan keluhan utama, kronologi bagaimana perkembangan setiap gejala yang terdiri dari tujuh poin didalamnya: Lokasi: dimana? apakah menyebar?, Kualitas: seperti apa rasanya, Kuantitas/keparahan: mulai dari Skala 1-10, Waktu  terjadinya gejala: kapan gejala mulai dirasakan, sudah berapa lama? seberapa sering?, Kondisi saat gejala terjadi: meliputi faktor lingkungan, aktifitas, reaksi emosi, manifestasi terkait adanya hal lain yang menyertai gejala tersebut?, Termasuk fikiran dan perasaan klien mengenai penyakitnya
2. Masukkan bagian yang relevan dari tinjauan sistem (Umum, Kulit, Kepala, Mata, dll)
3. Tentang medikasi seperti Alergi, Merokok, Alkohol

Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1. Penyakit yang diderita pada masa kanak-kanak
2. Penyakit yang dialami saat dewasa
3. Upaya tindakan peningkatan kesehatan seperti Imunisasi, Screening, Masalah gaya hidup 

Riwayat Keluarga 

1. Diagram usia, keadaan kesehatan keluarga, keluarga meninggal, ada atau tidaknya penyakit khusus dalam keluarga seperti penyakit cardiovascular dan sebagainya

Riwayat Pribadi dan Sosial

1. Mengkaji tentang tingkat pendidikan, suku bangsa keluarga, keadaan rumah tangga saat ini, minat individu dan gaya hidup

Tinjauan Sistem

1. Mengkaji adanya gejala umum yang berkaitan dengan setiap sistem utama tubuh

Daftar Pustaka

Sumber: Lynn S. Bickley. 2008. Buku Saku Pemeriksaan Fisik & Riwayat Kesehatan Bates. Jakarta : EGC